Bilirragia y fístula biliar posthepatectomía / Billirragiae and posthepatectomy billiary fistula

La fístula biliar es la complicación específica más frecuente de las resecciones hepáticas. Tienen una frecuencia de entre un 4,8 a 7,6 por ciento. Las principales series que analizan esta complicación, se refieren a pacientes con daño hepático crónico, cuya consecuencia final es la insuficiencia hepática y sepsis intrabdominal. Sin embargo en las series en que el daño hepático crónico es la excepción, la consecuencia de esta complicación no está completamente establecida. El objetivo es mostrar nuestra experiencia en el manejo y el prónostico de esta complicación en pacientes sin daño hepático crónico, y realizar una revisión de la literatura con el fin de intentar una sistematización de manejo y pronóstico. Para el presente estudio, consideramos bilirragia o filtraciones biliares al escape de contenido bilioso a través de los drenajes a partir del primer día postoperatorio y con un volumen mayor a 50 milímetros al día, y que se mantenga a lo menos por 72 horas. En cambio, fístula biliar, es aquella bilirragia que se prolongue más allá de 10 días, con un trayecto externo establecido, independiente del volumen de bilis drenado. Entre Junio de 1991 y Junio del 2002, hemos realizado 89 resecciones hepáticas regladas en nuestro servicio. Las indicaciones más frecuentes son el cáncer vesicular y la resecciones de metástasis por cáncer colorectal. Sólo un paciente de la serie era portador de daño hepático crónico. La frecuencia de fístula biliar fue de 10 por ciento (9 pacientes). La evolución en 8 casos consistió en el cierre espontáneo entre el día 6 y 12. En el paciente restante el cierre se produjo en el día 35 del postoperatorio, con estudio de colangio endoscópico negativo para demostrar el sitio de escape biliar. Estos resultados mas los obtenidos al revisar la literatura, nos llevan a proponer una clasificación de fístula biliar posthepatectomia en 4 tipos: Tipo I, autolimitadas, con conexión a la vía biliar principal. Tipo II, sin conexión a la vía biliar principal y cierre tardío, Tipo III, secundarias a lesión de vía biliar periférica, que requiere intervención, y Tipo IV cualquiera de las anteriores complicada con ascitis e insuficiencia hepática, de alta morbimortalidad.

Linfomas primarios del estómago: resultados a largo plazo / Primary lymphomas of the stomach: long-time results

El tratamiento de los linfomas primarios del estómago (LPE) ha sido por largo tiempo controversial. Los esquemas empleados van desde la cirugía sola o asociada a quimioterapia, quimio-radioterapia y últimamente quimioterapia exclusiva. La baja frecuente de la enfermedad no permite el desarrollo de grandes series randomizadas. Entre 1981 y el 2001 hemos seguido prospectivamente una serie de 70 pacientes con LPE tratados con cirugía sola o asociadas a quimioterapia según el estadio, y cuyos resultados comunicamos con el objeto de que sirvan como referencias nacionales para la comparación con otras modalidades terapéuticas. Se trata de 70 pacientes sintomáticos diagnosticados mediante endoscopia, biopsia endoscópica y de médula ósea, y etapificación según la clasificación de Ann Arbor. Se practicaron gastrectomías tipo D2 sin esplenectomía. Cuando el compromiso linfonoidal fue histológicamente confirmado se agregó un esquema de ciclofosfamida-doxorrubicina-vincristina y prednisona en 6 ciclos. Los pacientes fueron seguidos procpectivamente con una media de 89 meses. Se evaluaron los resultados inmediatos y la sobrevida según el método de Kaplan-Meier. El estado postoperatorio fue medido según la clasificación de Visick. Los LPE constituyeron el 4,5 por ciento de los tumores gástricos operados en ese período. La localización más frecuente fue el tercio distal (37 por ciento). La forma macroscópica más frecuente fue el tipo Bormann III con un 21,4 por ciento, presentándose como ulceraciones múltiples solo en un 9 por ciento. En 21,4 por ciento el diagnóstico fue inicialmente confundido con carcinoma. Dos pacientes corresponden a linfomas MALT que no respondieron a erradicación de H. pylori. Un paciente fallece en postoperatorio tras ser operado por hemorragia exanguinante (1,4 por ciento). De la serie 43 por ciento corresponden a Etapas I, 18,5 por ciento a Etapa II, y 38,5 por ciento a II2; 26 por ciento son para la II (p= 0,0056). La sobrevida de los de bajo grado fue de 91,6 por ciento y los de alto grado 76,4 por ciento (p= 0,028). La mejor sobrevida fue para los pacientes con tumores de bajo grado y etapa I (98 por ciento) y la peor para aquellos de alto grado etapa II (63 por ciento). Después de gastrectomía total y subtotal el 38 por ciento y 89 por ciento está en Visick 1 respectivamente.

Resultados inmediatos de la pancreatoyeyunoanastomosis término-lateral con Wirsunostomía tras pancreatoduodenectomía / Immediate results of termino-lateral pancreatoyeyunostomy anastomosis with Wirsungostomy following pancreatoduodenectomy

La reconstrucción del muñón pancreático tras la realización de una pancreatoduodenectomía sigue siendo motivo de importante morbilidad y constituye la principal causa de mortalidad en varias series. Por ello se mantiene una importante controversia sobre si usar pacreatoyeyuno o pancreato-gastroanastomosis como así también sobre otros gestos como los tutores pancreáticos, la ligadura u oclusión del Wirsung y sobre el uso profiláctico de somatostatina u octreotide. Presentamos la experiencia prospectiva del Hospital Clínico San Borja Arriarán acumulada desde 1993 al 2002 empleando la Pancreato-yeyunoanastomosis término-lateral usando un catéter siliconado a modo de Wirsunostomía el cual mantenemos por 6 a 8 semanas. Este procedimiento fue empleado independientemente de la consistencia pancreática y del diámetro del Wirsung. La serie está constituida por 49 casos operados por diversas causa dentro de las que destacan: Ampuloma (46,9 por ciento), Cáncer de páncreas (20,5 por ciento), Cáncer de vía biliar (12,2 por ciento). El 20,9 por ciento de los pacientes presentó morbilidades asociadas a su enfermedad de base y el 51 por ciento de ellos tenía un procedimiento reciente dentro de los que destacan las colecistectomías y las prótesis endoscópicas. Complicaciones post-operatorias ocurrieron en el 57,5 por ciento de los casos. Destacan la ectasia gástrica post-operatoria (24,4 por ciento) y la infección de la herida (14,2 por ciento) que se asoció a la presencia de prótesis endoscópicas. Fístulas pancreáticas ocurrieron en dos pacientes (4 por ciento) las cuales cerraron espontáneamente al 10° y 15° día. Solo un paciente fue reoperado para drenar un absceso subfrénico derecho. Dos pacientes fallecen en el período postoperatorio pero cuyas necropsias no demostraron complicaciones quirúrgicas (4 por ciento). La pancreatoyeyunoanastomosis término-lateral con Wirsunostomía constituye una técnica sencilla, utilizable independiente de la consistencia del parénquima pancreático y del diámetro del Wirsung. Es, además, una técnica segura en cuanto a que presenta una baja frecuencia de fistulización.

Seudo-obstrucción intestinal crónica primaria / Primary chronic intestinal pseudo-obstruction

Se presentan 7 pacientes de sexo femenino, con una larga historia de trastornos del hábito defecatorio, cuyo estudio radiológico demostraba grados variables de dolicomegacolon de etiología desconocida. Todas ellas fueron sometidas a colectomía total con ileoproctoanastomosis. El estudio anatomopatológico reveló miopía visceral difusa en 5 y displasia neuronal en 2. La evolución alejada ha sido ominosa en 3 pacientes, que han presentado repetidos episodios invalidantes de dolor y distensión abdominal, vómitos fecaloideos y desnutrición, simulando cuadros de obstrucción intestinal mecánica. La seudo-obstrucción intestinal crónica primaria es una entidad mórbida compleja que requiere un manejo multidisciplinario y en que las opciones quirúrgicas son sólo paliativas.

Uso de asa de Hutson-Russell en las derivaciones biliodigestivas / Useful of Hutson-Russell loop in the biliodigestive derivations

Las derivaciones biliodigestivas por estenosis de la vía biliar o por lesión quirúrgica, realizadas por medio de la técnica clásica con asa de Y de Roux, tienen el inconveniente que la reexploración endoscópica de la vía biliar por reestenosis es engorroso o imposible. El asa de Hutson-Russell es una modificación del asa de Y de Roux en que el cabo proximal se deja en forma subcutánea para permitir al acceso endoscópico percutáneo directo de la vía biliar en el postoperatorio para tratar la litiasis residual o la reestenosis. Además, permite la introducción de sondas, pinzas o balones para su instrumentalización, con mínimas molestias para el paciente. No significa una modificación importante de la técnica tradicional de la Y de Roux. Se presentan 2 casos: uno de enfermedad de Caroli de ambos lóbulos hepáticos, operado previamente en dos ocasiones sin éxito y en la tercera oportunidad se practicó una derivación biliodigestiva con asa de Hutson-Russell. En el postoperatorio se trató en forma exitosa la litiasis residual vía endoscopica percutánea, en tres ocasiones sucesivas. Otro caso de reestenosis de la vía biliar secundaria a una lesión quirúrgica en que se dilató y se modificó la Y de Roux con segmento intestinal interpuesto para poder ser reexplorado vía endoscópica

Duodenopancreatectomía con conservación de píloro / Duodenopancreatectomy with pylorus conservation

Se presenta la experiencia de duodenopancreatectomía con conservación de píloro en 7 pacientes con variada patología (2 pancreatitis crónicas segmentarias cefálicas; 1 lesión poliquística; 3 ampulomas y 1 Ca de vía biliar). Hubo complicaciones en 3 pacientes y ningún fallecido. No observamos retención gástrica intensa ni prolongada. El estado funcional y nutritivo alejado ha sido excelente, sin dumping ni diarrea. Todos los pacientes quedaron en Visick 1. Al año fallece un paciente con Ca de vía biliar y metástasis hepática. Los pacientes portadores de lesiones benignas y ampulomas están vivos, con seguimiento promedio de 20 meses (margen 18-24)

Insulinomas del páncreas / Pancreatic insulinomas

Se comunican 2 casos de insulinoma. Se revisa la patología de ésta entidad y se dan algunas normas para que el cirujano pueda enfrentar adecuadamente el tratamiento quirúrgico

Fístulas digestivas externas postoperatorias / Postoperatory enterocutaneous digestive fistulas

Se presentan 42 casos de fístulas digestivas externas postoperatorias tratadas entre los años 1983 y 1986. dieciocho de ellas fueron fístulas de esófago-yeyunoanastomosis, 7 yeyunales, 6 de íleon, 6 de muñón duodenal, 4 duodenales laterales y 1 de gastroduodenoanastomosis. Doce presentaron alto débito inicial con una mortalidad del 25%. El cierre espontáneo fué logrado en el 73% y la mortalidad global fué de 14%. Creemos que debe intentarse el cierre espontáneo de una fístula, cuando no exista sepsis abdominal, obstrucción distal, ni pérdida de la continuidad del tubo digestivo, debiendo mantener un adecuado apoyo nutricional. Destacamos la baja mortalidad en nuestra serie en la fístula de esófago-yeyunoanastomosis (16%), como consecuencia del tratamiento conservador

By pass esofágico con estómago / Gastric bypass of the esophagus

Se presenta la experiencia en la técnica de by pass esofágico con estómago. Esta técnica fué indicada en 19 pacientes: 10 casos de cáncer esofágico no susceptibles de resección por ser infiltrativos o por limitación ventilatoria severa; fué empleado en 6 casos de estenosis esofágicas benignas, severas, extensas, con acortamiento esofágico y no dilatables; se utilizó también en 2 casos de várices esofágicas sangrantes, con múltiples sesiones de escleroterapia, como procedimiento de desvascularización. Se empleó el by pass como técnica de reconstrucción del tránsito en un enfermo con rotura esofágica espontánea. La principal morbilidad postoperatoria fué la fístula de la esófago-gastro-anastomosis que ocurrió en el 42%. La mortalidad operatoria de ésta serie fué de 2 pacientes (10,5%). Uno debido a neumopatía por aspiración y el otro, a un edema pulmonar

Cáncer gastroesofágico / Gastroesophageal cancer

Se presenta la experiencia del Hospital Paula Jaraquemada con el tratamiento del cáncer gastroesofágico durante los últimos 8 años. De 127 enfermos se resecaron 64 (50,39%) con variados procedimientos. Se presentó morbilidad oparatoria en 20 enfermos (31,25%) y de estos fallecen 7 casos (10.93%). Las dehiscencias anastomóticas constituyen la principal causa de morbimortalidad. Se analizan las ventajas y problemas de los diferentes procedimientos quirúrgicos, principalmente en relación a la vía de abordaje. La sobrevida absoluta a más de 5 años es de un 23,07% en el grupo de resecados. Ningún paciente sometido a tratamiento paliativo sobrevivió mas de 18 meses

Experiencia de 15 años en el manejo del cáncer gástrico incipiente / Experiencie of 15 years in the management of incipient gastric cancer

Se presenta la experiencia en el manejo del CA gástrico incipiente en el Hospital Paula Jaraquemada durante 15 años. Se trata de 68 casos operados con igual incidencia entre hombres y mujeres. La localización más frecuente fue el tercio medio gástrico y la localización alta es poco frecuente. El compromiso ganglionar es de un 8,82%, con un 7,35% hasta N1 y 1,47% hasta N2. En las lesiones mucosas alcanzó al 2,94% y en las submucosas a un 14,70%. En la mayoría de los enfermos se realizó una gastrectomía subtotal distal con vaciamiento hasta N2. En las lesiones altas se practicó o una resección proximal o total. La morbilidad operatoria fue de un 11,76% y la mortalidad operatoria de un solo caso (1,47%). La sobrevida a más de 5 años como promedio fue de un 88,90% con un seguimiento de hasta 15 años en algunos enfermos.

Sobrevida a largo plazo del cáncer gástrico / Survival rate in a long term of gastric cancer

Se analiza la sobrevida a 5 años en un grupo de 70 pacientes sometidos a cirugía curativa durante los años 1978-1979. Fue de un 45,71%. En el estado clínico I es de un 88,88% y en el IV de sólo un 9,52%. En las lesiones con compromiso hasta la mucosa llega al 100% en tanto que en las lesiones de tipo S3 escasamente al 11,11%. Con gastrectomía subtotal la sobrevida alcanza al 66,66% y en la total sólo a un 32,55%

Fístulas biliodigestivas internas espontáneas / Spontaneous internal biliary enteric fistulas

Se analiza la experiencia de los últimos 5 años, en el Servicio de Cirugía del Hospital Paula Jaraquemada de las fístulas biliodigestivas internas espontáneas. La incidencia de las fístulas biliodigestivas es de un 2,02% sobre un total de 5.136 intervenciones sobre la vía biliar. Puede presentarse después de los 31 años con similares posibilidades en el resto de la vida. Su diagnóstico preoperatorio es difícil de realizar (3,85%). La colangiografía operatoria debe ser de rutina, porque ayuda al diagnóstico de la fístula (14,47%), evita la litiasis residual y exploraciones innecesarias del colédoco. La etiología de la fístula biliodigestiva fue siempre litiásica. El tratamiento debe consistir en colecistectomía, excisión de la fístula y según ls colangiografía efectuar exploración del colédoco. La morbilidad específica es tres veces superior a la encontrada en operaciones sobre la vía biliar. En esta serie no se registró mortalidad

Experiencia en cáncer esofágico / Experience in esophageal cancer

Se presenta la experiencia del Hospital Paula Jaraquemada en el tratamiento quirúrgico del cáncer esofágico avanzado. La resecabilidad operatoria fue sólo de un 40% y la mortalidad operatoria en las resecciónes de un 15%, con cirugía en sólo una sesión operatoria. La principal complicación fue la fístula de la anastomosis cervical y la principal causa de mortalidad fue repiratoria. La sobrevida en los resecados fue de un 25% y en los resecados con criterio curativo de un 33,33%